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惠民保最大的风险是出现“逆向选择死亡螺旋”

如何提升各地“惠民保”的参保率？2023全国两会期间，这一话题引起代表、委员关注。

“据统计，绝大部分城市的惠民保项目中，参保率不足15%，且2022年出现了大幅下降。在参保人群上，惠民保对于年轻人、健康体吸引力较弱，惠民保人群结构有持续恶化风险。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长在提案中提到。

作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，“惠民保”被业界寄予厚望。但随着部分省份参保率有所下降，产品或需进行新一轮创新。

创新与改革路径

在多位代表和委员看来，惠民保面临的问题包括：参保率不足，参保人群结构不良；赔付率不稳定，赔付不均；癌症、慢病等带病体保障仍存缺口，提前预防功能较弱等。

“现阶段，有部分医保局对惠民保提出了赔付率的刚性要求，赔付率主要集中在80%~90%之间，个别城市高达90%以上。但随着健康群体的离开、参保群体赔付率的升高，保司会被迫提高产品价格，产品性价比降低将会导致参保人继续减少，从而进入恶性循环。”孙洁称。

为此，孙洁提出建议，一方面，可以通过“按病组定额给付”的产品形态，使得产品在设计阶段，决策者就可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并灵活调整各类疾病的赔付金额；一方面，对年轻人、健康体关注度高的疾病如运动损伤的手术、不孕不育等，提高赔付额度，提高产品的吸引力。

全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉对记者表示，随着国民对于带病体保险产品的需求日趋显著，接下来，建议惠民保应在基础款之上，针对不同类型既往症人群，开发高值、高保障的升级款产品，以满足参保人群多层次的保障需求。

“比如，探索聚焦我国发病率最高的癌症病种如肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，设计更具专病化的产品。这些产品可以防止癌症复发、重疾并发症作为保障的突破口。”朱同玉告诉记者。

作为一名泌尿外科主任医师，朱同玉进一步解释，以糖尿病为例，患病人群中约有20%的概率会转为肾病，而肾病人群中又有约10%的概率会转为尿毒症，由此，保司可以根据患病概率的不同，设计出针对这部分人群的专病保障产品，“根据患病情况，设计不同梯度的保障，体重指数越好、血糖控制越好，赔付额度就越低，反之亦然。”

“再从癌症角度来看，有个关于5年生存率的概念，也就是说，癌症患者如果5年不复发，其之后的复发率就很低了。因而，保司也可以根据这一时间范畴来设计不同系数额保障产品。” 朱同玉说，但也需要细分到不同癌种，“比如胰腺癌属于高恶性度的肿瘤，在设计保障内容时，就需要和其他肿瘤有所区分。”

避免发生“死亡螺旋”

作为惠民保及相关政策推动者，社科院世界社保研究中心主任郑秉文曾告诉记者，惠民保最大的风险，是出现“逆向选择死亡螺旋”。

逆向选择死亡螺旋，是指由于种种原因，参保的健康人群陆续退出，剩下的患病人群数量较大，那么该保险整体赔付率就会越来越高。当赔付率升高后，保司就会提升保费来弥补亏损，而保费的提升也会使得健康人群逐步退出参保，由此呈现一个螺旋下降的过程。

一位商业健康保险领域资深人士告诉记者，惠民保目前在各地按照“一城一策”的方式落地，一旦面临“逆向选择死亡螺旋”后，会对当地医保部门的公信力产生影响。

该人士称，对于一些“老少边穷”地区，30~50岁之间的年轻人多去到外省务工了，留在当地的多是老人、孩子群体，参保率较低，且赔付率也会较高，长此以往，当地惠民保的赤字风险会很大，“可以在惠民保层面建立一个风险结构调整基金，用来弥补一些地区的惠民保资金缺口。”

对于将健康体关注的疾病纳入惠民保的保障内容，该人士也表示，无论是哪个地区，30~50岁之间的年轻人，他们患大病的概率相对来说是很低的，因此，惠民保如果持续几年都是保障肿瘤、中风之类的疾病，这类年轻人用不到，可能会“退保”，“因此，可以在健康体人群里，建立起一种储蓄机制（相当于惠民保中的医疗账户）。如果健康体人群没能用到惠民保，那么医疗账户中的钱还可以用来购买长户险等。”

此外，上述委员及专家也表示，惠民保中的“数据共享”是重中之中，但从医保部门、医疗机构、实验室等获取“脱敏”数据仍然很难，这也不利于保司制定设计更为精细化的惠民保产品。需要促进医保、商保、医院、药企等多方协作。